Нестабильная стенокардия: особенности, признаки и методы лечения

В последнее время принято считать нестабильную стенокардию — обострением ишемической болезни сердца. Возникновение первых симптомов должно вас обеспокоить и незамедлительно пройти обследование, так как даже после лечения, статистика малоутешительная. Подымается особая роль в проведении профилактики этого недуга.

Стенокардия – это опасное заболевание, которое повышает риск инфаркта миокарда. Поэтому всякий больной обязан индивидуально принимать лекарства, как полагается питаться и выполнять физические упражнения, даже если его самочувствие стабильно.

Эта патология характерна преимущественно для пожилых людей, но она молодеет с каждым годом. В этой статье вы узнаете: что это за болезнь, какие симптомы и как обезопасить себя.

Нестабильная стенокардия — описание заболевания

Для полного понимания понятия «нестабильная стенокардия» важно иметь хотя бы минимальные знания об особенностях кровоснабжения сердца в человеческом организме. Полноценное питание миокарда кровью, с растворенными в ней питательными веществами и кислородом, возможно только при условии удовлетворительного состояния коронарных (венечных) артерий.

Эмоциональный стресс и физические нагрузки повышают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и силу, с которой сокращается сердце. Такой режим его работы требует потребления большего количества кислорода, чем обычно. Соответственно, коронарное кровообращение должно быть сильнее обычного.

В случае нарушения прохождения крови по венечным артериям происходит недостаток кислорода для сердечной мышцы. Из-за этой ишемии запускается ряд следующих друг за другом патологических реакций, что приводит к гибели клеток и формировании рубца на сердце.

При гибели клеток развивается инфаркт миокарда. При ишемии – стенокардия. Если боли появляются при физической или эмоциональной нагрузке, то говорят о стабильной стенокардии напряжения.

Нестабильная стенокардия – это заболевание, сопровождающееся сильными болями за грудиной. Они чаще возникают спонтанно и слабо купируются приемом Нитроглицерина. Часто данный лекарственный препарат вообще неэффективен.

При нестабильной стенокардии, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, на порядок выше вероятность возникновения инфаркта миокарда. По этой причине объем первой помощи и лечение более объемное. Обязательна госпитализация. Источник: «webmedinfo.ru»

Нестабильная стенокардия включает в себя определенное количество факторов, при которых происходит ее развитие. Это может быть стенокардия, которая возникла впервые, также может быть стенокардия напряжения.

Развитие нестабильной стенокардии возникает при разрыве капсулы фиброзных бляшек в сердечной артерии. При этом образуются тромбы, которые нарушают кровоток и поражается миокард, что вызывает болевые ощущения.

Разрывы фиброзных капсул зависят от количества липидов, а также недостаточного количества коллагена, что приводит к агрегации тромбоцитов и снижению антитромботического действия эндотелия. Кроме того, нестабильная стенокардия развивается при снижении перфузии миокарда, происходит сужение коронарных артерий, так как в них попал тромб, и он может развиться на уже поврежденной атеросклеротической бляшке, которая еще не окклюзировала артерию.

Довольно часто болезнь развивается при воспалении артерий, вследствие поражения ее инфекционными агентами, что приводит к тромбогенезу, эрозии, разрыву бляшки и ее дестабилизации. Намного реже развитие нестабильной стенокардии начинается при динамической обструкции, когда развивается спазм сегментов коронарных артерий, которая вызвана дисфункцией эндотелия, и это приводит к развитию стенокардии. Источник: «lechenie-sosudov.ru»

Стенокардия непредсказуема. Самая распространенная стенокардия — с неровными, изъеденными краями. Прикрепляясь к сосудистой стенке, они, словно пробка, закупоривают кровяное русло, препятствуя нормальному кровотоку. Но самое страшное происходит, когда «пробка» отрывается и вместе с током крови попадает в коронарные сосуды, тогда и случается инфаркт.

Не случайно раньше эту болезнь называли предынфарктным состоянием. Намного опаснее, если боли в сердце появляются без видимой причины: рано утром, при пробуждении, в покое или даже при очень небольших нагрузках. Именно так ведет себя нестабильная стенокардия, которая в любой момент может перейти в инфаркт.

Причина? У пациента с нестабильной стенокардией в коронарных артериях, снабжающих кровью сердце, возникают такие же нестабильные бляшки
— мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий. Без проникновения в ткани доктор может оценить состояние кровотока и лишь при необходимости отправить больного на коронарографию. В Европе и США этот метод обследования проходит каждый человек в возрасте 50 лет.
 
Сложно диагностировать. В отличие от стенокардии напряжения нестабильная стенокардия может не давать никаких изменений ни на ЭКГ, ни в анализах крови. Для уточнения диагноза больной обязательно должен лечь в стационар, где ему проведут развернутые методы исследования коронарных сосудов, в частности коронарографию, в ходе которой через бед¬ренную артерию вводится катетер с контрастным веществом. Он продвигается через аорту к сосудам сердца.

Врач на мониторе компьютера видит все сужения и блокирование кровотока атеросклеротическими бляшками. Недавно у этой небезопасной процедуры появилась замена — металлическая распорка.

Непростое лечение. При обнаружении бляшек в коронарных сосудах больному нужно как можно скорее ставить стент. Под рентгенконтролем через небольшой прокол в пораженный атеросклерозом сосуд вводится стент — не дать нестабильной стенокардии перейти в инфаркт.

 

Аортокоронарное шунтирование, то есть из других частей тела пациента берут здоровые сосуды и формируют из них новые кровеносные пути в обход суженного бляшкой участка. Лекарства при нестабильной стенокардии всех проблем, увы, не решают. Без операции не обойтись. Источник: «aybolit.ru»

Классификация

Существует четыре основных формы:

• Впервые возникшая нестабильная стенокардия. Она проявляется болью в груди и может иррадиировать в левую руку, а также шею и челюсть. Боль носит сжимающий и давящий характер.
• Нестабильная прогрессирующая стенокардия. Интенсивность приступов возрастает, они возникают все чаще и длятся дольше. Причиной приступа может стать даже незначительная нагрузка. Также появляется одышка, ощущения нехватки воздуха.
• Постинфарктная. Такая форма может возникнуть через 24 часа (или в течение 8 недель) после перенесенного инфаркта миокарда.
• Послеоперационная. Возникает после операции, которая была проведена для восстановления кровотока. Это может произойти в течение 1-2 месяцев.

Существует классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду, которая подразумевает разделение на классы:

• I класс. Стенокардия возникает впервые. Также сюда относят уже присущую стенокардию, которая усилилась в последний месяц.
• II класс. Стенокардия возникает в спокойном состоянии на протяжении месяца.
• III класс. За последние 48 часов стенокардия возникла несколько раз в спокойном состоянии.

Учитывая условия возникновения, разделяют еще три класса:

• Класс А. Это вторичная нестабильная стенокардия, которая возникает, если есть определенные факторы, способные усугубить ишемию. К таким факторам относят анемию, инфекцию, неконтролируемую гипертензию, нарушение ритма сердца, перенесенный стресс, понижение АД.
• Класс В. Первичная стенокардия, которая возникает без резких факторов.
• Класс С. Постинфарктная стенокардия, которая возникает после перенесенного инфаркта миокарда. Это может произойти на протяжении двух недель. Источник: «moeserdtse.ru»

При определении класса тяжести (КТ) у больных с нестабильной стенокардией необходимо провести повторные ЭКГ-исследования, а также определить активность специфичных сывороточных ферментов для решения вопроса: обусловлена ли ишемия стенокардией, острой ишемией миокарда или является следствием длительной ишемии у больного, у которого уже развился острый инфаркт миокарда (постинфарктная стенокардия).

Первые классы нестабильной стенокардии в зависимости от тяжести клинических проявлений:

I — впервые возникшая тяжелая или прогрессирующая стенокардия. В частности, к этому варианту относится:

• впервые возникшая стенокардия (менее 2 месяцев от начала заболевания) с частотой приступов три и более в сутки;
• больные со стабильной стенокардией, у которых развилась прогрессирующая форма, т.е. приступы стали намного чаще, тяжелее, более продолжительными и возникают при меньших физических нагрузках.

При этом в течение последних 2 месяцев не было приступов стенокардии в покое.

II — приступы стенокардии появились в покое в течение последнего месяца, но не в последние 48 ч.

III — приступы стенокардии появились внезапно в покое в течение последних 48 ч.

Больные с бессимптомным течением ИБС или имевшие приступы стенокардии при стабильном течении, впервые возникшие 2 месяца и более тому назад, не должны относиться к нестабильной стенокардии.

Вторые классы в зависимости от клинических условий, в которых развилась нестабильная стенокардия: А — вторичная нестабильная стенокардия. В этих случаях можно четко выявить «внешние» по отношению к коронарным артериям условия, которые усиливают ишемию миокарда (снижают снабжение миокарда кислородом либо увеличивают потребность его в кислороде): анемия, лихорадка, инфекция, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмии, сильный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, гипоксемия при дыхательной недостаточности, интоксикации.

В — первичная нестабильная стенокардия, т.е. при отсутствии внекардиальных условий, указанных в классе А. С — постинфарктная нестабильная стенокардия, развившаяся в течение первых 2 недель после документированного инфаркта миокарда.

Третий класс — учитывается наличие или отсутствие преходящих ишемических изменений на ЭКГ в конечном желудочковом комплексе (ST). Наличие ЭКГ-изменений в конечном желудочковом комплексе (ST) на высоте болевого приступа указывает на большую тяжесть нестабильной стенокардии.

Четвертый класс — выделяются три группы больных с нестабильной стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия предшествующего лечения:

• предшествующее антиангинальное лечение стабильной стенокардии напряжения не проводилось совсем или назначалось недостаточно (нерегулярно, в минимальных дозах);
• антиангинальное лечение стабильной стенокардии напряжения проводилось средними дозами препаратов из основных групп антиангинальных средств (бета-адреноблокаторы, нитраты длительного действия, антагонисты кальция), исключая внутривенные инфузии нитроглицерина;
• антиангинальное лечение стабильной стенокардии напряжения проводилось интенсивно, с назначением максимально переносимых доз препаратов из трех основных групп антиангинальных средств, в том числе с применением внутривенных инфузий нитроглицерина.

При выявлении любой формы нестабильной стенокардии показана госпитализация больных и проведение интенсивной, индивидуализированной, комплексной терапии.

Цель лечения — устранить болевой синдром и ишемию миокарда в острой фазе заболевания, стабилизировать течение стенокардии, предупредить развитие инфаркта миокарда и смертельный исход. Источник: «medicalplanet.su»

Симптомы

Боль является классическим, но не единственным симптомом стенокардии. Во многих случаях одновременно с болью отмечаются тошнота, головокружение, общая слабость, отрыжка, изжога, профузное и локальное потоотделение, затрудненное дыхание. У некоторых больных иррадиирующие боли могут быть единственным проявлением стенокардии. Болевые ощущения могут, например, локализоваться только в эпигастрии или в руке.

В течение некоторого времени эти боли в зонах иррадиации (в лопатке, плече, в зубах) не сопровождаются болью в области сердца и оцениваются больным как самостоятельное страдание. У некоторых больных стенокардия в течение длительного времени проявляется в виде внезапно наступающих приступов мышечной слабости левой руки и онемения IV-V пальцев левой кисти, которые в дальнейшем начинают совпадать по времени с приступами болевых ощущений в области сердца.

Часто приступы стенокардии напряжения больной описывает как одышку. Эта одышка не сопровождается настоящим укорочением акта дыхания. Она может быть заподозрена как проявление стенокардии, если в анамнезе нет четких указаний на сердечную недостаточность или респираторное заболевание. Одышку как эквивалент стенокардии нередко принимают за проявление сердечной недостаточности.

У больных ИБС с тяжелым поражением миокарда вместо типичных приступов стенокардии могут наблюдаться рецидивирующие приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), являющиеся эквивалентами стенокардии. Некоторые больные жалуются на приступы аритмии, возникающие на высоте физической нагрузки. Детальное обследование таких больных, включая велоэргометрию, а, при необходимости, и коронарографию, позволяет иногда установить, что приступы аритмии являются эквивалентами стенокардии.

Распознание приступа стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых, и особенно у стариков, часто вызывает значительные трудности из-за атипичного течения ИБС. К особенностям клинических проявлений коронарной недостаточности у пожилых людей относятся: постепенное начало, менее яркая эмоциональная окраска стенокардии, ее пролонгированное течение с замедленным восстановительным периодом, большая, чем у людей среднего возраста, длительность приступа.

У пожилых и старых людей значительно чаще наблюдаются безболевые формы ИБС. При этом эквивалентом боли являются приступы одышки, астматического состояния, аритмии. У лиц молодого возраста диагностика стенокардии нередко может вызывать затруднения.

Преимущественно локальный характер поражения коронарного русла, физическая тренированность обследуемых способствуют тому, что стенокардия у больных ИБС в молодом возрасте проявляется на фоне сравнительно высокой толерантности к физическим нагрузкам (клинически и по данным велоэргометрии). Это нужно учитывать при обследовании пациентов молодого возраста, у которых приступ стенокардии иногда возникает только в ответ на значительные физические и эмоциональные нагрузки (I и II функциональные классы стенокардии).

ИБС все чаще встречается у лиц молодого возраста, в том числе и женщин. Наследственные гиперлипопротендемии, спонтанные овориальные расстройства, прием гормональных контрацептивных препаратов, злоупотребление курением, профессиональная переориентация — все эти факторы способствуют тому, что ИБС все чаще поражает молодых женщин. Источник: «kardio.ru»

Факторами возникновения симптомов нестабильной стенокардии являются физические нагрузки, быстрая ходьба, эмоциональный стресс. Чем сильнее нагрузки, тем более выражены признаки приступа. Это является особенностью течения стенокардии.

Основным признаком нестабильной стенокардии является боль

По характеру она сильная, сжимающая или давящая, нередко возникает чувство давления на грудь или недостаток воздуха. Болевые ощущения возникают в области миокарда, за грудиной или в предсердечной области, по левому краю грудины, они могут отдавать в левую руку, плечо или в обе руки, шею, нижнюю челюсть, левую подлопаточную область и между лопаток. Продолжительность боли более 10 минут. Если боль не утихает в течение 15 минут, есть подозрение на инфаркт, поэтому нужно немедленно вызывать скорую помощь.

К симптомам нестабильной стенокардии присоединяются нарушение ритма сердца: повышенный сердечный ритм, ощущение сердцебиения, нерегулярное, с перебоями сердцебиение. Возникает сильная одышка, которая возникает даже при незначительных физических нагрузках, в состоянии покоя, ощущение нехватки кислорода. Повышается потливость, возникает головокружение, головная боль.

В некоторых случаях предынфарктный период может характеризоваться слабыми проявлениями нестабильной стенокардии в виде повышенной утомляемости или слабости. Диагностировать в таком состоянии приступ достаточно сложно, только при наличии специальной аппаратуры. В этом случае повышается риск развития инфаркта с негативными последствиями. Источник: «doc.ua»

У больных с распространенным атеросклерозом коронарных сосудов клинические проявления нестабильной стенокардии могут наблюдаться и без изменений, остро нарушающих коронарный кровоток, благодаря полному истощению коронарного резерва, особенно на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности и повышения АД. На основании данных литературы представляется целесообразным обратить внимание практических врачей на следующие формы нестабильной стенокардии:

• впервые возникшая стенокардия напряжения;
• прогрессирующая стенокардия напряжения;
• спонтанная (особая) форма;
• постинфарктная стенокардия;
• угрожающий инфаркт миокарда (очаговая дистрофия миокарда).

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания колеблется от нескольких часов (иногда минут) до одного месяца. Ангинозные боли возникают нередко без предвестников при нормальном самочувствии (субъективно) больного в связи с физическим или эмоциональным напряжением (редко в покое). Заболевают часто мужчины 30-50 летнего возраста.

Загрудинная локализация боли приводит во многих случаях больного, еще не знакомого с проявлениями ишемической болезни сердца, к ложному выводу об отсутствии связи этой боли с сердечным заболеванием и вследствие этого к запоздалому обращению за медицинской помощью.

На ЭКГ, как правило, регистрируются смещения сегмента ST, зубца Т, а также нарушение ритма и проводимости (в случае отсутствия приступа изменения ЭКГ могут отсутствовать). При коронографии выявляют локальные проксимальные стенозы одной коронарной артерии (у части больных изменений не находят). Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии:

• инфаркт миокарда;
• внезапная коронарная смерть;
• прогрессирующая стенокардия;
• спонтанная стенокардия;
• стабильная стенокардия напряжения;
• регрессия симптомов;

Частота возникновения инфаркта миокарда достигает, по некоторым данным, 35%. Однако чаще нестабильная стенокардия этой формы переходит в стабильную. Впервые возникшая стенокардия напряжения требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: нейроциркуляторная дистония кардиального типа, болевой вариант инфекционного миокардита, острый сухой (фибринозный) перикардит, инфаркт миокарда, ТЭЛА.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется резким изменением течения стабильной стенокардии: приступы стенокардии становятся очень частыми, более продолжительными, интенсивными и упорными; появляются ночные приступы стенокардии. Нитроглицерин купирует боль на короткое время, причем если ранее достаточно было 1-2 таблеток в сутки, то теперь больному не хватает 30-40 и более. На ЭКГ могут появиться изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма.

К приступам стенокардии могут присоединиться приступы удушья. Такие клинические проявления нестабильной стенокардии могут сохраняться несколько недель (иногда — месяцев) и закончиться возвращением к стабильному течению. Однако в ряде случаев возникает инфаркт миокарда (ориентировочно в 7%) или происходит внезапная смерть.

При коронографическом исследовании обнаруживают поражение не менее двух коронарных артерий. Спонтанная (особая) форма стенокардии. Профессор Принцметал с соавторами впервые описал эту форму стенокардии в 1959 г. Она встречается у 5% больных ИБС. Боли возникают спонтанно ночью или под утро, продолжаются от 5-15 до 30 мин. У половины больных сочетаются нарушения ритма и проводимости (чаще наблюдаются трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, изредка — фибрилляция желудочков).

Приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, повышением АД, сердцебиением, иногда — обмороком. Нитроглицерин эффективен не всегда.

На ЭКГ, снятой на пике приступа, регистрируется подъем сегмента ST, отражающий трансмуральную ишемию миокарда. В отличие от острой фазы инфаркта миокарда эти изменения ЭКГ сохраняются недолго — через 5-10 мин (редко — позже) сегмент ST возвращается к изоэлектрическому уровню. В ряде случаев наблюдается преходящая депрессия сегмента ST. Диагностике нестабильной стенокардии существенно помогает суточное мониторирование ЭКГ с записью на магнитную пленку.

Прогноз течения спонтанной стенокардии более серьезный, чем стабильной. Полагают, что в 1/3 случаев стенокардия Принцметала предшествует развитию инфаркта миокарда, нередки случаи внезапной смерти. Спонтанная стенокардия может встречаться как изолированный синдром; при этом клинические проявления нестабильной стенокардии напряжения отсутствуют, физические нагрузки больной переносит хорошо.

Считают, что в патогенезе таких случаев главную роль играют ангиоспастические реакции, обусловленные повышенной реактивностью по отношению к сосудосуживающим (а иногда и сосудорасширяющим) стимулам. Однако чаще имеет место сочетание спонтанной стенокардии со стенокардией напряжения.

Спонтанную стенокардию нужно дифференцировать с инфарктом миокарда, со стенокардией 4-го функционального класса, с остеохондрозом, а также с грыжей пищевого отверстия диафрагмы. Для последней весьма характерны загрудинные боли, возникающие в горизонтальном положении больного, ночью.

Эти боли не имеют характерной для стенокардии иррадиации, не купируются нитроглицерином, но исчезают при переходе из горизонтального положения в вертикальное; для них также типично сочетание с дисфагическими симптомами (отрыжка, срыгивание, изжога). Эффект оказывает прием церукала.

Постинфарктная стенокардия. Сюда относят случаи возобновления приступов стенокардии (главным образом стенокардии покоя) в течение первого месяца после инфаркта миокарда (чаще через 10 дней или на 3-4-й неделе от начала заболевания). Отмечено неблагоприятное прогностическое значение постинфарктной стенокардии в отношении развития сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда. По данным прфессора В.Г. Попова, острая сердечная недостаточность развивается у 65,7%, а рецидив инфаркта миокарда — у 24,9% больных.

Угрожающий инфаркт миокарда или очаговая дистрофия миокарда. Термин «очаговая дистрофия» был предложен в 1965 г. А.Л. Мясниковым для обозначения таких форм острой коронарной недостаточности, которые не сопровождаются возникновением очагов некроза в сердечной мышце, но характеризуются появлением обратимых дистрофических изменений (за рубежом этот термин не применяется).

Клиника характеризуется появлением интенсивных ангиозных болей продолжительностью до 30 мин, не купируемых обычно нитроглицерином. На ЭКГ регистрируются смещение сегмента ST (вверх или вниз от изолинии), изменения зубца Т (уплощение, инверсия). В отличие от обычного приступа стенокардии эти изменения могут сохраняться в течение нескольких дней, прежде чем ЭКГ вернется к исходному виду.

Эта форма острой коронарной недостаточности требует дифференциальной диагностики, прежде всего с мелкоочаговым инфарктом миокарда. Клинически они очень близки, однако мелкоочаговый инфаркт миокарда отличается от очаговой дистрофии миокарда наличием температурной реакции, динамики электрокардиограммы, отражающей развитие мелкоочагового некроза в миокарде.

Окончательный диагноз нередко доступен только в результате динамического наблюдения в стационаре. Кроме того, в ряде случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике с острым сухим перикардитом и ТЭЛА. Дифференциальный диагноз — у больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, АД нормальное (не выше 140\90), ЭКГ — без изменений.

У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще ОРЗ, грипп, фарингит, ангина). Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто — систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко — очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение QT и др.).

При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже — в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще — респираторной, вирусной). Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий).

На ЭКГ в типичных случаях регистрируется конкордатный подъем сегмента ST в острой фазе заболевания с последующим смещением его к изоэлектрическому уровню и формированием отрицательного зубца Т (нормализация ЭКГ происходит через 3-4 недели и более).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также сопровождается болевым синдромом. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом дыхания, не иррадиирует, сопровождается одышкой, бледной синюшностью, кровохарканьем (не обязательно), у ряда больных — обмороком.

При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент 2-го тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в 3, V1-2 без патологического зубца Q и др.). Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином.

АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; 1 тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-ой день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов).

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализуется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется аналгетиками (но не нитроглицерином): при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов.

Прогрессирующую форму стенокардии следует отличать от тяжелого течения стабильной стенокардии 4-го функционального класса. Здесь помогает тщательный анализ анамнестических данных, отражающих развитие ИБС у данного больного. Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой.

При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:

1. появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;
2. появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;
3. ложноположительная динамика ЭКГ;
4. нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.

Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ. Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера. В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда.

Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко — экксудативный). Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляется шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т), а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

При накоплении перикардитом экссудата расширяются границы сердечной тупости, сердечный толчок смещается к средней линии и кверху, тоны становятся менее звучными, отмечается набухание шейных вен. Снижается вольтаж зубцов ЭКГ.

Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко — экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею. Пневмонит встречается реже, чем перикардит и плеврит. Он проявляется притуплением перкуторного звука, появлением влажных хрипов, кашлем с мокротой. Источник: «webmed.com.ua»

Причины

Основной причиной заболевания считается атеросклероз коронарных артерий: в результате сужения просвета сосуда из-за холестериновой бляшки нарушается кровоснабжение сердечной мышцы.

Приступ стенокардии могут спровоцировать интенсивные физические нагрузки, стресс, употребление алкоголя или острой пищи. Объясняется это тем, что такие ситуации обычно сопровождаются учащением сердечных сокращений, следовательно, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Но заполненные атеросклеротическими бляшками коронарные артерии не в состоянии обеспечить сердце достаточным количеством крови с растворенным в ней кислородом.

При значительно выраженном атеросклерозе приступ стенокардии может быть даже при небольших нагрузках. Предрасполагающими факторами к развитию стенокардии также являются сниженное артериальное давление, анемия, гипертиреоз, ожирение, сахарный диабет, вредные привычки. Источник: «comp-doctor.ru»

Наиболее частой причиной заболевания является атеросклеротические бляшки, сужающие просвет в сосудах и затрудняющие приток крови к сердцу. Нарушенное кровообращение несет прямую угрозу разрыва коронарной артерии, ишемическому кровеносному сосуду, в результате чего происходит остановка сердца. Таким образом, нестабильная стенокардия является экстренным явлением, требующим незамедлительного оперативного вмешательства.

К числу других причин прогрессирующего течения ИБС относятся:

• микрососудистая дисфункция;
• нарушение целостной структуры атеросклеротических бляшек, приводящих к активации тромбоцитов, эндотелия, в результате чего происходит формирование тромба;
• спазм коронарных артерий;

Провоцирующие факторы:

• сахарный диабет;
• можно говорить о генетической предрасположенности, если в семье были случаи раннего заболевания ишемией сердца;
• гипертония;
• факторы «тягучести» крови;
• ожирение;
• повышенный уровень холестерина;
• недостаточный уровень холестерина;
• гиподинамия;
• мужской гендерный признак;
• табачная зависимость;
• преклонный возраст. Источник: «serdcezdorovo.ru»

Диагностика

Итак, нестабильную стенокардию подозревают в том случае, если его заболевание изменилось в соответствии с вышеперечисленными критериями. Однако даже врачи далеко не всегда способны «узнать» эту болезнь при первом контакте с пациентом.

Часто бывает, что у человека внезапно возникает сильная боль в груди, которая длится дольше 20 минут и практически не поддается эффекту нитроглицерина. Эти симптомы имеют сходство с картиной инфаркта. Однако после снятия ЭКГ на пленке обнаруживаются признаки ишемии, которые говорить как о стенокардии, так и об инфаркте.

В этом случае пациента везут в стационар с диагнозом «Острый коронарный синдром», и уже там проводят дальнейшую диагностику, которая определит, что именно за заболевание у пациента. Больному возьмут кровь и мочу на общеклинические анализы, кровь на определение маркеров инфаркта миокарда. Ему выполнят электрокардиографию и, при необходимости, другие исследования, которые помогут поставить правильный диагноз.

В других случаях, когда нестабильная стенокардия очевидна уже по симптомам, пациента тоже госпитализируют, проводят обследование и назначают лечение. Источник: «кардиореабилитация.рф»

При постановке диагноза следует помнить, что нестабильная стенокардия—это исключительно клинический синдром без каких-либо четких па-тогномоничных лабораторно-инструментальных признаков. Следовательно, именно клиническое состояние больных должно определять диагноз нестабильной стенокардии, все остальные методы диагностики должны играть лишь дополняющую роль.

При установлении диагноза нестабильной стенокардии важное значение имеет тщательно собранный анамнез. Целенаправленный опрос больного позволяет в большинстве случаев не только поставить диагноз нестабильной стенокардии, но и определить ее тип.

Важное значение в диагностике имеет изучение продолжительности приступа стенокардии. Если обычный приступ стенокардии, как правило, длится недолго и проходит сразу же после приема нитроглицерина, то при нестабильной стенокардии часто имеет место длительный и порой не купирующийся нитроглицерином приступ [Conti С. et al., 1973]. При нестабильной стенокардии меняются также характер и частота приступов стенокардии.

Электрокардиографическая диагностика при нестабильной стенокардии позволяет у большей части больных выявить усугубление признаков гипоксии миокарда, появление новых участков ишемии, нередко нарушения ритма. Однако у части больных отсутствуют изменения на ЭКГ в покое, и признаки гипоксии миокарда могут появляться лишь при приступах или фармакологических пробах.

Метод суточного мони-торирования ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике нестабильной стенокардии и оценке тяжести клинического состояния больного. Он позволяет регистрировать частоту и выраженность смещения сегмента ST от электрической изолинии, т. е. помогает выявлять транзиторные электрокардиографические признаки гипоксии миокарда, регистрировать нарушения ритма и проводимости, оценить их выраженность и характер. Метод также важен для оценки результатов лечения нестабильной стенокардии.

Вопрос об электрокардиографическом исследовании с использованием фармакологических и нагрузочных проб в диагностике нестабильной стенокардии является спорным. Некоторые авторы используют велоэрго-метрию при нестабильной стенокардии для выявления электрокардиографических признаков гипоксии миокарда и изучения резервных возможностей коронарного кровообращения, а эргоновиновую пробу—для изучения роли спазма сосудов в этиологии приступов стенокардии.

Однако к указанным выше исследованиям не следует прибегать в тех случаях, когда диагноз нестабильной стенокардии не вызывает сомнений. Их можно рекомендовать лишь для дифференциальной диагностики.

Применение радионуклидной томографии сердца с использованием 201TL и вращающейся гамма-камеры увеличивает разрешающую способность сцинтиграфии миокарда в выявлении дефектов перфузии при нестабильной стенокардии.

Методы радионуклидной диагностики необходимы также для проведения дифференциальной диагностики между нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Использование для этих целей 199Tc-Sn позволяет диагностировать свежие очаговые повреждения миокарда [Balaku-mar К. et al., 1981].

Радионуклидная вентрикулография позволяет оценить функциональное состояние левого желудочка путем изучения фракции выброса левого желудочка. Эхокардиография позволяет оценить сократительную функцию левого желудочка при нестабильной стенокардии, а также транзиторные нарушения регионарной сократимости миокарда, которые могут сопровождать приступ стенокардии.

Биохимические исследования позволяют выявлять повышенную активность ряда ферментов в крови, в частности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и их изоферментов, что свидетельствует о необратимых изменениях в миокарде. Следовательно, эти исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза между нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Следует помнить, что для выявления повышенной активности ферментов однократных исследований крови недостаточно, и лишь серийные анализы являются адекватными для точной диагностики повреждения миокарда. Они выявляют повышение активности ферментов на 19% чаще, чем однократные заборы крови.

Ангиография венечных артерий сердца и левая вентрикулография при нестабильной стенокардии преследуют цель—изучение степени и характера поражения венечного русла, изучение функционального состояния коронарного кровообращения и левого желудочка. У части больных, которая, по мнению авторов составляет 5—10% [Hecht H. et al., 1982], отсутствует ангиографическая картина поражения коронарных артерий. В таких случаях для уточнения патогенетических механизмов стенокардии целесообразно выполнять ангиографию в сочетании с эргоновиновой пробой.

В результате этого исследования можно доказать наличие спазма венечных артерий и его роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с нестабильной стенокардией может возникать как в пораженных, так и в здоровых участках коронарных артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных ангиографии при нестабильной стенокардии производится таким же образом, как и при других формах ИБС.

Левая вентрикулография при нестабильной стенокардии позволяет оценить как общую, так и регионарную сократительную функцию миокарда левого желудочка. С целью определения нарушений кинетики стенок левого желудочка следует широко использовать данные левой вентрикулографии до и после назначения нитроглицерина и других коронароактив-ных препаратов.

Исчезновение или значительное уменьшение асинергии стенок левого желудочка после приема нитроглицерина может указывать на обратимый гипоксический характер повреждения функции миокарда. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии при нестабильной стенокардии те же, что и при хронических формах ИБС. Остается лишь спорным вопрос о сроках выполнения исследования после возникновения синдрома.

Учитывая, что примерно у 80% больных с нестабильной стенокардией удается при консервативной терапии стабилизировать состояние, целесообразно дождаться относительной стабилизации состояния и лишь после этого выполнить ангиографию венечных артерий и левую вентрикулографию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на проводимую интенсивную лекарственную терапию, состояние больного не улучшается или же быстро ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро-нарографию и левую вентрикулографию, не дожидаясь стабилизации процесса.

Исследования необходимо выполнять при полной готовности к проведению экстренной операции аортокоронарного шунтирования.

При тяжелых затяжных приступах стенокардии с нарушением внутрисердечной гемодинамики и функциональной способности левого желудочка коронарографию и левую вентрикулографию целесообразно сочетать с внутриаортальной контрпульсацией. Источник: » hospsurg.ru»

Лечение

Лечение заболевания зависит от степени его тяжести. Одним из первых средств, которые порекомендует Ваш врач, являются препараты, способствующие разжижению крови, такие как гепарин или клопидогрел. Если Ваша кровь не такая густая, она может более свободно протекать через артерии.

Ваш врач может назначить Вам прием других препаратов, способствующих устранению симптомов стенокардии, в том числе препаратов для снижения кровяного давления, уровня холестерина, тревожности или аритмии.

Если у Вас возникла закупорка или сильное сужение артерии, врач может рекомендовать прохождение более инвазивных процедур. К ним относится ангиопластика, в ходе которой специалист вскрывает закупоренную артерию. Врач может также вставить маленькую трубку, которая называется стентом, для раскрытия просвета в Вашей артерии.

В тяжелых случаях может потребоваться операция шунтирования сердца, при котором ток крови осуществляется в обход закупоренной артерии, что способствует улучшению ситуации.

Также часто рекомендуется применение немедицинских методов лечения. К ним относятся принятие мер по снижению веса, отказ от табакокурения или более регулярное выполнение физических упражнений. Ведение здорового образа жизни способствует улучшению здоровья Вашего сердца и снижению риска приступов нестабильной стенокардии в будущем. Источник: «ru.healthline.com»

Для лечения нестабильной стенокардии применяются:

• антиишемические средства: нитраты, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов;
• антикоагулянты;
• антиагреганты;
• гемодинамическая разгрузка миокарда — иАПФ;
• статины.

Нитраты (нитроглицерин, изокет) снижают преднагрузку на сердце. В амбулаторных условиях применяются под язык. На начальном этапе в стационаре вводятся внутривенно при контроле артериального давления, затем заменяются пероральными формами.

β-блокаторы (бисопролол, карведилол) — снижение тахикардии принципиально, так как при высокой ЧСС уменьшается время диастолы. Это то самое время, когда кровоснабжается само сердце. При тяжелых случаях можно начать с внутривенного введения. По возможности — таблетированные пероральные формы. Принцип дозирования — начинать с малых доз с постепенным увеличением для достижения целевой ЧСС.

Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил) — оказывают положительное влияние при приеме в комбинации с вышеуказанными препаратами.

Препараты выбора при противопоказаниях к β-блокаторам. Антагонисты кальция короткого действия (нифедипин) противопоказаны при остром коронарном синдроме. Что касается антикоагулянтов (антитромботической терапии), то:

1. Нефракционированный гепарин вводится внутривенно. Необходим контроль МНО.
2. Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) — более современная альтернатива, вводятся подкожно 1 или 2 раза в сутки.
3. Синтетический полисахарид (фондапаринукс (арикстра)) вводится подкожно.

Парентеральные антикоагулянты применяют в течение 8 суток, затем переходят на пероральные формы (варфарин). Доза подбирается индивидуально по МНО. А вот антиагреганты (антитромбоцитарные средства) — аспирин, клопидогрель — подавляют агрегацию тромбоцитов. Клопидогрель — препарат более нового поколения, который применяется в комбинации с аспирином у пациентов высокого риска или отдельно при противопоказаниях к аспирину. Антитромбоцитарные средства применяются длительно.

Если рассматривать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), они показаны пациентам с ОКС, сопутствующей артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.

Для стабилизации атеросклеротической бляшки назначаются статины — аторвастатин (липромак) перед сном. Поскольку аспирин, являясь нестероидным противовоспалительным средством, может оказывать отрицательное влияние на слизистую ЖКТ и способствовать образованию язв, рекомендуется проводить гастропротекцию. Если болевой синдром не купируется нитроглицерином, то (только в условиях стационара) применяются наркотические анальгетики (морфин).

Экстренное чрескожное вмешательство (ЧКВ) — коронарография — показано пациентам с факторами риска (нарушение функции левого желудочка, тяжелая стенокардия с сердечной недостаточностью, метаболический синдром, сахарный диабет) при нарастании симптомов ишемии и отсутствия эффекта от консервативного лечения. Источник: «vashflebolog.ru»

Народные средства, питание и рекомендации

Использование народных средств в остром периоде нестабильной стенокардии недопустимо. Затягивание с интенсивной терапией или операцией приведет к печальным последствиям, поэтому следует сразу направиться в стационар до стабилизации здоровья.

После выписки домой с согласия врача можно использовать некоторые средства из раздела народной медицины:

1. Перед каждым приемом пищи нужно кушать корку лимона так, чтобы за день израсходовать 2 корки. Уже через неделю стенокардия проходит, здоровье сердца улучшается.
2. Смешать в банке сок алоэ, лимона и мед в равных частях. Оставить напиток в холодильнике на сутки, затем пить по столовой ложке трижды в день до еды месяц.
3. Соединить по 0,5 литра меда и водки, нагреть на плите до ровной массы, но не кипятить. Отдельно приготовить сбор из чайной ложки сушеницы болотной, пустырника, ромашки, корня валерианы, спорыша, залить травы литром кипятка. Настоять средство час, процедить, соединить с медово-водочной смесью. Принимать по столовой ложке утром и вечером до окончания средства.
4. Ежедневно нужно втирать в область груди пихтовое масло (примерно 5-6 капель) на протяжении месяца раз в день.

Больному при нестабильной стенокардии следует соблюдать такие рекомендации:

1. снижать массу тела, правильно питаться;
2. уменьшать показатели холестерина в крови;
3. проводить физические тренировки 2-3 раза в неделю строго по указаниям врача и с контролем частоты сердечных сокращений;
4. наблюдаться у кардиолога или терапевта согласно указанному ими графику.

Питание при нестабильной стенокардии должно быть направлено на уменьшение холестерина. Для этого жирная животная пища ограничивается. Также следует отказаться от пересоленной и острой еды, продуктов, которые способствуют вздутию живота, подъему диафрагмы.

Кушать нужно часто, но малыми порциями. Самые полезные продукты для больного — овощи, фрукты, отварная и тушеная рыба, нежирные супы, кисломолочная еда, отварная курица. Источник: «atlasven.ru»

Профилактические меры

Самыми действенными мерами для избегания приступов сердечных болей считается ликвидация факторов внешнего воздействия. Болезнь нестабильная стенокардия не войдет нежданным гостем, если человек:

• регулярно дает организму физическую нагрузку не менее часа в день;
• воздерживается от курения и употребления алкоголя в чрезмерных количествах;
• развивает в себе стрессоустойчивость;
• рационально и сбалансировано питается;
• поддерживает близкую к норме массу тела;
• контролирует артериальное давление и уровень холестерина. Источник: «asosudy.ru»

Общие рекомендации

Угрозу возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти снимают, когда частота приступов нестабильной стенокардии снижается как минимум на 25%. Пациента выписывают после стабилизации гемодинамики, отсутствия симптомов аритмий на ЭКГ. Дополнительным критерием служит восстановление нормального уровня КФК и других ферментов. Физические нагрузки возможны только после полной стабилизации состояния пациента.

Этиология нестабильной формы стенокардии тесно связана с атеросклерозом. Поэтому решающее значение в профилактике приступов играет правильная диета. Рекомендуют строгий рацион с ограничением жирной и жареной пищи, кофеинсодержащих напитков, алкоголя.

В течение первых 6 – 8 недель после выписки из стационара показаны физические нагрузки, но без увеличения интенсивности. Затем комплекс упражнений постепенно усложняют, но этот процесс должен происходить под контролем опытного специалиста по ЛФК. Знать, что такое нестабильная стенокардия важно каждому человеку с диагностированной ранее ишемической болезнью сердца. В этом случае можно вовремя распознать симптомы патологии и обратиться к врачу.

Раннее начало терапии значительно повышает вероятность благоприятного исхода. А проведенная вне фазы обострения операция способна полностью восстановить нормальное снабжение миокарда кислородом. Источник: «kakiebolezni.ru»
https://youtu.be/U2kaebhxpVk